Diagnosenstellung in der Psychotherapie – Sinn oder Unsinn?

Eine Diagnose dient einem Arzt, Psychotherapeuten oder Heilpraktiker zur Feststellung und Bestimmung einer Krankheit. Dafür erfasst, sammelt und beurteilt er die Symptome und Beschwerden des Patienten.
Weichen die Symptome und Beschwerden eines Patienten von der Norm ab, weil sie über einen bestimmten Zeitraum in einer bestimmten Intensität auftreten, dann gilt der Patient als krank. Was als normal und was als krank angesehen wird, das gibt in unserem Gesundheits- und Sozialsystem die ICD-10 vor. Das ist das weit verbreiteste Diagnose­klassifikationssystem der Medizin und wird von der Weltgesundheitsorganisation WHO herausgegeben. In Deutschland ist jeder Arzt, der mit der Krankenkasse abrechnet, verpflichtet, seine Diagnosen nach ICD-10 German Modification (GM) zu verschlüsseln. Die neueren Ausgaben der ICD-10 machen keine Aussagen über die Entstehung und die aufrecht erhaltenden Faktoren einer psychischen Erkrankung.

Bei eindeutig körperlichen Krankheiten wie Diabetes, einem gebrochenen Bein, einer Mittelohrentzündung oder Blutvergiftung mag eine Diagnostik nach den Schlüsseln der ICD-10 sinnvoll sein und als Orientierung für eine Behandlung dienen. Bei der Anwendung der gleichen Methodik auf psychisches Leiden ergeben sich meiner Meinung nach jedoch eine Reihe von Schwierigkeiten, die dazu führen können, dass sich eine psychische Diagnose für einen Patienten sogar mehr schädlich als nützlich erweist.

Ein systematisches Erfassen psychischer Leiden ist für die Forschung und Wissenschaft ohne Zweifel zweckmäßig und es erleichtert zudem die Abrechnung von Leistungen mit den Krankenkassen und Rentenversicherungsträgern.
Auch für den Patienten mag eine psychische Diagnose in manchen Fällen zunächst erleichternd sein, denn nun haben seine Schwierigkeiten einen Namen, werden für ihn durch einen Begriff greif- und fassbar und er gewinnt womöglich den Eindruck, als wüsste er jetzt endlich, was ihm fehlt. Es erleichtert ihm möglicherweise auch, über seine Probleme zu sprechen, denn nun hat er etwas konkret „vorzeigbares“, wenn letztendlich auch nur scheinbar. Er hat vielleicht auch nicht mehr den Eindruck, sein „so sein“ vor anderen erklären oder gar rechtfertigen zu müssen.

Gleichzeitig geht mit einer psychische Diagnose jedoch oft eine Stigmatisierung einher, die den Betroffenen erst in soziale Schwierigkeiten, in das Gefühl der Scham und dadurch in die Isolation treiben kann. Denn nun ist es „offiziell“ und von „unabhängiger“ und „objektiver“ Seite, nämlich von einem Arzt oder Psychotherapeuten bestätigt, dass dieser Mensch krank, ja gar in seiner Persönlichkeit „gestört“ ist. In der ICD-10 werden nämlich auch sogenannte „Persönlichkeitsstörungen“ klassifiziert.
Ein ganzheitlich denkender Arzt oder Psychotherapeut, der fähig ist, das Beziehungssystem seines Patienten in seine Betrachtungen mit ein zu beziehen, in dem er genau genommen im Moment der Betrachtung zur Diagnosestellung ein Teil ist, mag sich sowieso fragen: Wer ist da krank oder gestört? Der einzelne Mensch? Oder das ganze (Familien-, Berufs- oder das ganze Sozial-) System, in dem dieser aufgewachsen ist und lebt? Diese Frage beinhaltet auch die Auffassung, dass eine psychische Diagnosik nur dem Anschein nach einen objektiven Charakter hat. Denn wie soll eine Diagnose objektiv sein, wenn sie doch auf der subjektiven Beobachtung des Arztes bzw. den subjektiven Berichten und Beschreibungen des Patienten oder seiner Angehöriger beruht. Alle Menschen nehmen selektiv wahr, d.h. wir nehmen nur bestimmte Aspekte um uns herum auf und blenden andere aus.

Die Diagnose erstellt der Arzt, Psychologe oder Psychotherapeut meist nicht zusammen und in Absprache und Übereinkunft mit dem Patienten, sondern er alleine entscheidet darüber, wie die Diagnose lautet. Das heißt, der diagnostizierende Arzt oder Psychologe deutet die Beobachtungen und Befunde entsprechend seiner Theorie über die Wirklichkeit, die ihm Anhaltspunkt, Orientierung und Sicherheit geben soll. Die Macht, den Beobachtungen und Befunden eine Bedeutung zu geben, liegt also meist einseitig beim Arzt oder Psychologen. Dabei bedient dieser sich nicht selten stark vereinfachender und stereotypisierender Kategorien, die dem Patienten als Mensch in seiner Ganzheit nicht gerecht werden. Generell bergen Typisierungen und Klassifizierungen die Gefahr, dass sie Identität stiften: Jemand, der stottert wird zum Stotterer, jemand sich der in bestimmten Situationen ängstlich zeigt, wird zum Angsthasen, jemand der überschwänglich seine Leistungen in den Vordergrund stellt, wird zum Angeber und jemand, der in einer Situation Mut beweist, wird zum Helden. Identifiziert sich nun ein Mensch mit einer Typisierung, die ein anderer über ihn trifft, formt sich sein Selbstbild entsprechend. Typisierungen können sowohl förderlich als auch hinderlich sein für den Selbstwert einer Person. Wie mag sich wohl eine Diagnose einer Persönlichkeitsstörung auf den Selbstwert einer Person auswirken? Dabei sagen solche Beurteilungen nicht nur etwas über die Person aus, über die sie getroffen werden, sondern auch etwas über den Blickwinkel des Diagnostikers, über sein Weltbild und Werteschema, womöglich auch etwas über die Gefühle, die er gegenüber der anderen Person empfindet.
Zudem bergen Typisierungen die Gefahr, als unveränderliches, feststehendes Persönlichkeitsmerkmal akzeptiert zu werden, worauf ich im Verlauf noch eingehen werde.

Eine Diagnose ist stark abhängig von dem Zeitfenster, das zur Betrachtung der Symptome herangezogen wird. Je nachdem, wie groß oder klein man diesen Zeitrahmen macht, verändern sich die Schlüsse, zu denen man kommt. In der Psychotherapie spielen Gefühle eine entscheidende Rolle, und diese sind unbeständig und verändern sich auch in Abhängigkeit zur Situation. Die klassische klinische Diagnostik wird daher dem prozesshaften Charakter des menschlichen Denkens und Fühlens nicht gerecht. Während einer Therapie kann eine klinische Diagnose dem Psychotherapeuten die Sicht auf die momentane Situation im Hier-und-Jetzt verstellen. Denn ist er stark an der Diagnose orientiert, die dem Patienten in der Vergangenheit erstellt wurde, verkennt er womöglich die augenblickliche Situation und ist an einem mitfühlenden Verstehen gehindert.

Der Patienten auf der anderen Seite, behindert sich durch ein starres Haften an „seiner“ Diagnose daran, zu erkennen, dass Verhalten, Fühlen und Denken veränderbar ist. Identifiziert er sich mit „seiner“ Diagnose und hält beharrlich daran fest, dass er eine Depression oder eine Angststörung hat, dann erkennt er womöglich nicht, dass er eben nicht depressiv ist oder eine Angststörung hat, sondern er sich eben in manchen Momenten und in manchen Situationen traurig oder gefühllos oder ängstlich oder ärgerlich fühlt und wahrnimmt bzw. fühlte und wahr nahm – und, dass dies zukünftig nicht zwingend so sein muss. Denn Psychotherapie dient ja dazu, ihm zu helfen, andere Denk- und Verhaltensweisen zu entwickeln, damit er sich zukünftig anders und besser fühlen kann.

Daher bin ich der Meinung, dass für den Verlauf einer Therapie von psychischen Leiden eine klinische Diagnostik nach den Kriterien der ICD-10 als Orientierung nur sehr eingeschränkt (wenn überhaupt) sinnvoll ist. Sie mag dazu dienen, im Vorfeld zu klären, ob eine Psychotherapie zur Behandlung der Beschwerden angemessen ist, und sie mag nötig sein, um Leistungen mit den Kostenträgern abzurechnen. Darüber hinaus halte ich eine Diagnostik, in der von Persönlichkeitsstörungen die Rede ist, als unheilsam und daher äußerst fragwürdig.

Doch welche Alternative zur klinischen Diagnostik gibt es? Ich plädiere für eine „verstehende und mitfühlende Diagnostik“. Dabei wird versucht, das Verhalten und Sosein eines Menschen anhand seiner Biographie oder der momentanen Lage als sinnvolle, kreative und berechtigte Anpassungsleistung unter den vorherrschenden Bedingungen zu begreifen. Bei dieser Sichtweise handelt es sich bei seinem Denken, Fühlen und Verhalten um Bewältigungsstrategien und nicht um eine Krankheit oder Störung. Es waren sinnvolle Strategien, sein Leiden zu verringern oder zu vermeiden. Zu seinen Symptomen kommt es, weil entweder die Strategien nicht oder nicht mehr ausreichend sind, um unter den heutigen Bedingungen zu bestehen – oder weil diese in der Zwischenzeit nicht mehr nötig sind und der Patient in seinen alten Mustern gefangen ist, diese ihm heute zur Befriedigung seiner Bedürfnisse im Wege stehen.

Desweiteren ist sich der Psychotherapeut bewusst, dass sein eigenes Verhalten einen Einfluss auf den Klienten ausübt, genauso wie das Verhalten des Klienten Einfluss auf den Therapeuten ausübt. Der Therapeut weiß also, dass er nicht objektiv, d.h. getrennt von seinem Klienten agiert, sondern mit diesem in einer wechselseitigen Beziehung steht. Der Therapeut ist sich im Klaren, dass selbst der Versuch, sich aus dem Geschehen heraus zu halten, wie es früher Vertreter der Freudschen Psychoanalyse versucht haben, einen Einfluss auf den Klienten nimmt und dieses Sich-Heraushalten für den Klienten nicht zwangsläufig heilsam sein muss.

Eine Haltung, die auf dieser Sichtweise von Diagnostik beruht, versuchen z.B. viele Gestalttherapeuten einzunehmen.


Zum Weiterlesen und Vertiefen:


„Wir sind alle voneinander abhängig. Die heutige Quantenphysik hat uns gezeigt, dass es überhaupt keinen Beobachter mehr gibt, nur noch Teilnehmer. Interaktion […] Wir sind Teilnehmer miteinander. Wir glauben immer zu beobachten. Aber das, was wir beobachten ist bereits ein Teil von uns. Und wir können es überhaupt nur beobachten, weil es ein Teil von uns ist.“
(Ayya Khema – Buddhistische Nonne)